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肝障害を伴っている急性骨髄性白血病に対する同種造血幹細胞移植の前処置についての考察

どーも、久しぶりに更新します、ちゃんまんです。

前の自分のページを読み返すととても読みにくくて落ち込みました。しかし続けることでうまくなると思い直して再開です。

ここで症例提示です。

高リスクMDS(ほぼAML)の患者。年齢は60代でありCR1での移植を考えています。C型肝炎に対する治療歴があり肝機能に難あり(ChEは150程度)。

CR1獲得したとして前処置はどうしましょう。ドナーソースはおそらく子供からのHaplo移植を考えています。RICとしてもBUは肝障害から使いにくいですかね、、、

骨髄球系腫瘍の移植の前処置はFlu+Bu2などブスルファン含有レジメン!と思っていたのですがそうでもなさそうです。トランプのデータからAMLに対してですがFlu+Melもありという報告がありましたので紹介します。

Reduced-intensity stem cell transplantation for acute myeloid leukemia with fludarabine-based conditioning with intravenous busulfan versus melphalan

Bone Marrow Transplantation (2020) 55:1955–1965

症例はトランプに登録された初回alloに対してRICを実施された患者が対象。

2001年から2010年までということもありレジメンはFlu+経口BU, Flu+静注BU, Flu+Melの3つの違いの検討でした。

昔は内服だったのですね。(リンクは2006年日経メディカルの静注ブスルフェクス登場の記事)

https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/drug/update/200611/501745.html

解析対象は1221人、Flu+経口BU, Flu+静注BU, Flu+Melを実施された症例数はそれぞれ444, 347, 430でした。意外とFlu+Melでやっている人が多いなと思いました。

基本はFlu+ivBUとFlu+Melの比較です。

結果はOSは変わらないが、Flu+Melは再発率が低く、NRMが高い、というものでした。GVHDもFlr+Melで多かったです。

移植学会、もとい日本造血免疫治療法学会のガイドラインでもあまり骨髄系腫瘍だからBUを使うという記載はありませんでした。

以下引用

ただ、SOS(最近はVODでなくSOSが主流みたいです)の観点から考えるとPYCyならBUでもMelでもダブルアルキレーターになってしまうのが難点です。さらにC型肝炎の既往はSOSのリスクなのでとりあえずBUは避けた方が良さそうです。

奥が深いです。では。

t(8;21)AMLにおいてはMRDも大事だけど寛解導入療法も大事、中国では

どーも、れんちゃんまん、ちゃんまんです。

今回は中国からのt(8;21)AMLについての報告。

Optimized clinical application of minimal residual disease in acute myeloid leukemia with RUNX1−RUNX1T1

Experimental Hematology 2021;96:63−72 

背景

RUNX1-RUNX1T1を有する急性骨髄性白血病において、PCRでモニターした微小残存病変(MRD)レベルは予後と関連している。本研究の目的は、MRD減少量とコピー量の予測値を定量的に比較し、MRDに対する他の予後因子の影響を評価することとした。

治療・患者

2010年9月から2019年4月までに新規に診断された55 歳以下の RUNX1-RUNX1T1 の患者で、初回治療で完全寛解を獲得した 224 名を 対象とした。寛解導入療法は従来量のシタラビン(100mg/㎡*7days) か中等量のシタラビン(1-4days+1g/㎡*3days)と低容量ダウノルビシン(40mg/㎡*3days)およびオマセタキシン(omacetaxine mepesuccinate )もしくは通常量ダウノルビシン(60mg/㎡*3days)を含む異なる導入レジメンを受けた。

ちょっとした大量キロサイドを従来量に追加している

地固療法は大量シタラビン療法もしくは中等量シタラビン+アントラサイクリンで行った。ckitを有する患者は同種移植を実施された。
年齢中央値は34歳、kit変異はD816を伴うものが35人、伴わないものが30人、認めなかったのが153人だった。FLT3ITD陽性は10人だった。CR1で同種移植を実施したのは16人であった。

結果

MRD減少率とMRDの絶対値の両方が、累積再発率(CIR;ハザード比[HR]=1.610、95%信頼区間[CI]:1.370-1.890、p<0.001、およびHR=1.170、95%CI:1.120-1.230、p<0.001)と有意に関連した。

MRD減少量
MRD絶対量
寛解導入療法は1g/kgキロサイドを足した方が良いという

累積再発率については、初回の地固め化学療法後のMRD減少量とMRDの絶対値の曲線下面積(AUC)は、それぞれ0.629と0.629だった。

中用量シタラビンの導入は、最初の地固療法後のMRD減少量で調整しても、依然として転帰と有意に関連していた(HR=1. 456, p < 0.001, CIR; HR = 1.467, p = 0.001, 無再発生存率; HR = 1.468, p = 0.014, 全生存率)。

結論

RUNX1 -RUNX1T1を有する急性骨髄性白血病において、地固め療法1コース後のMRDの予後的意義は導入療法に影響されることが明らかになった。

読後感

確かにケモ感受性の高いCBF AMLに寛解導入療法にキロサイドを少し足すというのがいいのかもしれない。しかしこれが実臨床に反映されるのであろうか。中等量キロサイドの安全性に関する記載がないのに加え、後方視的な解析というのでなかなか道は遠そうである。

何より今回の解析は寛解導入療法の違いが多変量で有意差が出た、というだけである。本当に寛解導入療法が重要であればMRD陰性群(もしくは有意に低下群)のみ、もしくは陽性群のみにおける寛解導入療法による比較が必要なのでは?

また、CBF AMLにおいてはGOの地固療法の有効性も指摘されており、MRD陽性もしくは減少率が乏しい患者へGOの地固め療法を実施するというリスクに応じた治療選択の方が現実的かもしれませんね。

ATRA+ATOによる維持療法の5yOS-中国から-

どーも、一度ソーセージ専門店で爆食い爆飲みしてから体重が落ちません、ちゃんまんです。

今日も中国からの報告です。ATRAのお膝元です。

Long-term effect of all-trans retinoic acid and arsenic trioxide sequential maintenance in patients with acute promyelocytic leukemia

LEUKEMIA & LYMPHOMA 2019, VOL. 60, NO. 3, 711–719

retrospectveで、単施設、期間は2011-2017年で症例数は70人です。対象はAPLでhigh riskは27.14%です。

標準的な治療方針は以下

長いな

治療内容の内訳は以下

寛解導入療法での比較

 ATRA+DNR(n=48)ATRA+ATO(n=5)p
5yOS100%80%0.004

この辺の差はなぜこの治療法に至ったかが気になります。

維持療法の違いでの比較

 ATRA+DA(n=14)ATRA+ATO(n=48)p値
5yOS92.90%97.60%0.332
感染78.60%4.16%<0.001
出血14.30%0%0.002
TRM7.14%(n=1)0%0.031

TRMは増えるけどOSは変わらない、と言うことですかね。

ちなみに核型、FLT3ITD変異、PML-RARAバリアントは予後因子とならなかったが白血球増多は早期死亡が多かったみたいです。

流れはATRA+ATOって感じですね。でもレトロだと治療法が違うわ、症例数が少なくて予後因子ちゃんと出せてるかわからないし、イベント少ないから差が出ないんじゃにか、とか思ってしまいますね。やはりレトロでも他施設で仲良く作るのがいいように思いました。