カテゴリー: リンパ腫

R2と書いてアールスクエア。再発難治性低悪性度リンパ腫に対してリツキシマブにレナリドミドを追加すると成績が向上した話。

どーも、直明けは飲むと決めている、ちゃんまんです。

おうちでタコパ (たこ焼きパーティー)、レシピは宮迫が出しているたこ焼き店「みやたこ」を参照。うまし。

今日はちょっと古めですがレブラミド+リツキシマブ=R2の試験の報告です。

AUGMENT: A Phase III Study of Lenalidomide Plus Rituximab Versus Placebo Plus Rituximab in Relapsed or Refractory Indolent Lymphoma 

J Clin Oncol. 2019 May 10;37(14):1188-1199. 

目的

 低悪性度非ホジキンリンパ腫の患者は、first line治療の免疫化学療法によく反応する。再発時には、単剤のリツキシマブを投与するのが一般的である。免疫調整剤であるレナリドミドがリツキシマブの活性を高めることを示唆するデータがある。

方法

 再発・難治性の濾胞性または辺縁帯リンパ腫患者を対象に、レナリドミド+リツキシマブとプラセボ+リツキシマブの第Ⅲ相多施設共同無作為化試験を実施した。患者は2014/2/13-2017/2/26までに登録され、15か国、97で実施された。全ての患者は一つ以上の化学療法・免疫療法に対する治療歴があるが、リツキシマブに不応性ではないと判断されている。患者はレナリドミドまたはプラセボを12サイクル投与され、リツキシマブは1サイクル目と2~5サイクル目の1日目に週1回、4週間投与されました。主要評価項目は、独立した画像評価による無増悪生存率でした。

患者・副作用・効果

合計358名の患者がレナリドミド+リツキシマブ(n=178)またはプラセボ+リツキシマブ(n=180)に無作為に割り付けられた。

全体で濾胞性リンパ腫が82%, MZLが18%であった。84%がリツキシマブの治療歴を有し、前治療が1レジメンの患者は56%, 4レジメン以上が12%だった。最終治療から2年経過していない患者は51%であり、不応性の患者は16%だった。

感染症(63%対49%)、好中球減少(58%対23%)、皮膚反応(32%対12%)は、レナリドミドとリツキシマブの併用でより多く見られました。グレード 3 または 4 の好中球減少 (50% 対 13%) および白血球減少 (7% vs 2%) はレナリドミド+リツキシマブ併用群で高かったが、その他のグレード 3 または 4 の有害事象で 5%以上の差があったものはなかった。血栓症は差がなかった。(2% vs 1%)

無増悪生存期間は、レナリドミド+リツキシマブ併用群とプラセボ+リツキシマブ併用群で有意に改善し、ハザード比は0.46(95%CI、0.34~0.62、P , 0.001)、期間中央値はそれぞれ14.1カ月(95%CI、11.4~16.7カ月)に対して39.4カ月(95%CI、22.9カ月~到達せず)であった。

PFS 中央値が40ヶ月というのはいい成績なのだろう。

ORRは78%と53%で有意にレナリドミド追加群が良好であった、奏効持続期間(DOR)は36.6moと21.7moで有意にレナリドミド追加群が良好であった。

ちなみにOSは以下。

OS 再発難治といってもそこはFLや、MZLである。長期生存が望めるというグラフである。

結論 

レナリドミドは、再発した低悪性度リンパ腫患者におけるリツキシマブの有効性を改善し、安全性も許容範囲内であった。

ちなみに効果判定を主治医判断でも中央審査でもほぼ同様の傾向となっており、リツキサン+レナリドミドは割りに良い成績だ。という論調でした。

読後感

AUGMENTというのが増強でリツキシマブ+レブラミド療法の呼び方がR2 ( R square)というのはなんかセンス感じます。

DLBCLにおいて中間PETはSUVmaxの減少が大事

どーも、このブログのターゲットがわからない、ちゃんまんです。

今の感じだと血液内科3-6年目くらいですか?ニッチすぎるしそれにしては情報が薄い。PVも低い。

ただ、目的としては読んだ論文のアウトプットですからとりあえず読んでいきます。

Prognostic value of interim FDG-PET in diffuse large cell lymphoma: results from the CALGB 50303 Clinical Trial

Blood. 2020;135(25):2224-2234

アメリカはCALGBからの報告です。R-CHOP vs DA-EPOCHの試験にオプションで参加できるPETの臨床試験です。

R-CHOPvsDA-EPOCH-Rの臨床試験には524人が参加してましたが、この追加試験には169人が参加しました。11人を除外し159人を解析対象とした。

PETのタイミングは治療前、2コース後、治療終了後です。

評価は5ポイントスケールと病変のなかで一番高いSUV値の変動で行いました。

結果です。5ポイントスケールによる中間PETの評価はPFS, OS共に関連しませんでした。

しかし連続変数としてのSUVの減少率は単変量解析なら有意にPFSとOSに関連していました。

なのでSUVの減少率が66%をカットオフにしたところPFSでは有意差はつきませんでしたがOSでは有意差がつきました。

66%は既報を参考にしています。

ちょっと驚いたことに治療終了後のPETは5ポイントスケールでの評価では有意差がつかなかったようです。

感想

中間PETは5ポイントスケールだとあまり意味がないが減少率が大事とのこと、でもそれもそんなに強い予後予測因子にはならなさそう。中間PETの意義やいかに。

DLBCLではR-CHOPがDA-EPOCH-Rより優れていることを証明してしまった、ていう話

どーも、職業は大学院生、ちゃんまんです。

そうなんです。今30歳過ぎなんですけど血液内科医として働きつつも学生として学費を納めているのです。ただ、まだ学生らしい勉強(研究)はしていないので、時間が余っているのです。

ただ、ちょうど奥さん(かわいい)が妊娠しましてその手伝いができたのでよしとしてます。

今日はこれ。

CHOP as Frontline Therapy for Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Clinical Outcomes of the Phase III Intergroup Trial Alliance/CALGB 50303

J Clin Oncol 37:1790-1799.

アメリカのAlliance/CALGBからDLBCLに対してR-CHOPとDA-EPOCH-Rの治療成績の比較を第三相試験で行った研究です。

DLBCLはR-CHOPで治る、といっても何割かが難治性です。そこをなんとかするために、使う抗がん剤は似ていますが①持続であること②投与量を個人ごとにあげることが出来る、という特徴のDA-EPOCH-Rに白羽の矢が立ちました。

いくつかの先行研究でR-CHOPよりいいかも、という結果もありまして万を辞して第三相が始まりました。

しかし結局題名の通りDA-EPOCH-RではRCHOPに勝てませんでした。

では、以下内容です。

患者

対象は2005年-2013年にStageⅡ以上のDLBCLと診断された方、PMBLとIVLも含まれていました。マルクや病理組織でindolentリンパ腫が検出された場合は除外されています。CNS病変,HIV関連も除外されています。

491人が解析対象となっています。それらをRCHOP群とDA-EPOCH-R群に1:1に分けられました。ちなみに節外病変が2つ以上、骨髄浸潤あり、LDH上昇例はCNS予防としてMTXの髄注を実施されています。

全体でステージ3/4が74%を占めており、19%が70歳以上、2.6%が80歳以上でした。

MYCとかについて

MYCのFISHは249(50.7%)で実施されその中でダブルヒットと判明した3例は除外されました。

ダブルエクスプレッサーかどうかはMYC>40%, BCL2>50%で定義し、270人検査され42人が陽性だったようです。

結果

PFSは同等でありました。

 R-CHOP(n=250)DA-EPOCH-R(n=241)
完遂率88%82%
ORR88%86.70%
2yPFS75.50%78.90%
3yPFS72%75.80%
5yPFS66%68%
CNS再発4%3.30%

こうみると1年くらいでの再発が多くてそれ以降はなだらかに再発していくという感じでしょうか。再発時期による特徴などは気になるところです。

じゃあOSはどうだ?

見事に同じような曲線ですね。解析が出た際の落胆が聞こえてくるようです。

合併症はこちら。

 R-CHOP(n=250)DA-EPOCH-R(n=241)p
grade3-5 event78.20%98.20%<0.001
grade3-4血液毒性73.70%97.50%<0.001
grade3-4非血液毒性43.20%72.20%<0.001
二次生白血病1人2人

まーそうでしょうね。EPOCH結構強いですもん。

ちなみにサブグループでの解析も行われていますが、どのグループもDA-EPOCH-Rの優位性を証明できませんでした。

IPI scoreが悪い人たちはもしかしたらいいかも?いいえ統計学的には同じです。

といったところでRCHOPには勝てず、でした。discussionでは以前のstudyではS2-4のDLBCLorPMBLでは3yPFSが61%であったことを考えると今回のコホートは全体的に良好な患者が多かったのであろうか、などありました。

読後

やはりDLBCLにおいてはRCHOPに勝つレジメンを探すというより、RCHOPで治らない群を探す、ということが重要なのでしょう。あとはRCHOPより毒性が低いが効果が同等なレジメンもしくは薬剤の検索ですかね。

患者数が血液疾患の中では多いだけにそのような研究が待たれるところです。なんならそのような研究をしたいところです。

FISHだけではダブルヒットDLBCLを見逃すかもしれない

どーも、めっちゃ字が汚いです、ちゃんまんです。

今日はこれ。

The double-hit signature identifies double-hit diffuse large B-cell lymphoma with genetic events cryptic to FISH

Blood. 2019;134(18):1528-1532

BloodのBrief Reportです。

以前にカナダからダブルヒットシグネーチャーなるダブルヒットの遺伝子学的分類の報告の副次的な報告です。

その報告で使用した検体においてFISHでMYCとBCL2を検索しダブルヒットと診断できなかった20例のDHITsigを対象とした。

Whole gene sequence(WGS)で6例がHGBCLと診断できた。CNVsを組み合わせると13/20がMYCとBCL2両方の遺伝子イベントを検出できた。

DHITsigではない検体も使うとどうなのだろうかというところが気になるところですね。

そして予後もきになるところです。

検査によって検出できるかどうかが変わるということは層別化する時は当たり前ですけど検査の種類に注目が必要なのですね。

多発性骨髄腫でMRDが注目されていますが、フローでは検出されてNGSでは検出されない、そしてその逆もある、と言った具合です。

物事を正しく理解するのはやはり大事だと思うのですよね。

ちなみにこれ、春休みに家でやることリストをあげたときのメモです。

正しくはToDoです。DoDoではありません。

バーキットリンパ腫以外のB細胞性リンパ腫におけるMYCについて

どーも、腕立て後の大胸筋のパンプアップで大興奮、ちゃんまんです。

今日はちょっとふるめ。

Biological characterization of adult MYC-translocation-positive mature B-cell lymphomas other than molecular Burkitt lymphom

haematologica | 2014; 99(4)

ダブルヒットリンパ腫がHGBCLと言われてはや3年、GCB typeとの関連などが気になって読んでみました。

対象はドイツを中心としたMolecular Mechanisms in Malignant Lymphomas (MMML)に集まった863例のうち、MYC陽性である168例のなかで、バーキットリンパ腫と小児を除外した80例です。

BCL2/BCL6変異を持つダブルヒットとそれらを持たないMYCだけのシングルヒットではダブルヒットはIGHとの変異が多いが、遺伝子プロファイルとOSは変わらないということでした。

ほんと?

ダブルヒットにおいてGCBtypeはBCL2/MYCでは96%(25/26)であったが、BCL6+/MYCでは50%(7/14)であった。OSはBCL6を有する方が悪かった。

n少ない?

MYCの転座相手がIGHであってもなくても遺伝子発現プロファイルは変わらなかったようです。予後への影響もないみたいです。

MYC/BCL2群にはFLも含まれているのが予後解析において微妙感が出るのではないかと思いました。

Ibrutinib Plus R-CHOP in Untreated Non-GCB DLBCL

どーも、腕時計が壊れて軽くブルー、ちゃんまんです。


ちょっと思いつきで読んだ論文をupして行こうかと思います。いつまで続くかわかりませんが。

今日はこれ!

Randomized Phase III Trial of Ibrutinib and Rituximab Plus Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone in Non–Germinal Center B-Cell Diffuse Large B-Cell Lymphoma

J Clin Oncol 37:1285-1295

いわゆるPHOENIX試験です。ハンスでnonGCと診断した18歳以上のDLBCLを対象にRCHOPにイブルチニブを追加効果を検討した第三相試験です。

結果は60歳以下のみイブルチニブを追加するとEFSとOSが延長するが60歳以上では逆に劣る、というものでした。60歳以上は感染を主とした副作用のため継続できないということが理由のようです。

ちなみにGEPによる検索ではABCtypeは70%程度でした。あと、中枢神経再発率も変わりませんでした。(イブルチニブvsプラセボ:2.4%vs3.8%)